Editorial: un ciudadano interesado

Director Centro de Pensamiento Así Vamos en Salud

Por el editorial anterior, Alberto, un ciudadano preocupado con la discusión pública sobre la reforma a la salud nos envió las siguientes siete preguntas que contestamos públicamente.

1. Qué abarca el aseguramiento en salud?

El plan de beneficios es el núcleo del aseguramiento en salud, se puede definir como que "todo está incluido mientras no esté debidamente excluido". Hasta el momento las exclusiones son generales: lo estético o cosmético, lo que no sea costo-efectivo, lo que no sea seguro, lo que sea experimental, lo que no haya sido autorizado por autoridad competente y lo que se deba atender en el exterior. En la práctica, el Estado incorpora hoy en el Plan de Beneficios de Salud (PBS) todo lo que llega al país de nuevos medicamentos, dispositivos y procedimientos.

2. Qué es cubierto de eso por la EPS y qué por la prepagada?

Ese plan de beneficios debe ser atendido por las EPS a través de su red propia, o externa, de clínicas, hospitales y consultorios, con la UPC o prima que le entrega el sistema (promedio de $ 1.200.000 persona al año). Hay un núcleo del PBS que está financiado por la UPC y otra parte de ese PBS que está financiado por los denominados "presupuestos máximos". En esto aspectos es donde se encuentra el centro de las dificultades ya que la plata provista no ha sido suficiente.

Los planes de medicina prepagada y seguros privados no son definidos por el Estado y generalmente no incluyen medicamentos, y tienen preexistencias. Son los seguros médicos privados convencionales que también tiene otros países como los Estados Unidos y otros (BUPA en Inglaterra). Los adquirimos voluntariamente después de cotizar obligatoriamente al Sistema General de Seguridad Social en Salud que es atendido por las EPS. Estos seguros privados no atienden el PBS del Sistema General de Salud.

3. Qué implica la desaparición de las EPS en esas instancias regionales y las nuevas instancias que se proponen?

La función esencial del sistema de aseguramiento, en cabeza de las EPS, es la gestión integral de riesgos en salud (compuesta por afiliación, previsión de enfermedades, organización de la red de IPS, contratación de IPS, autorización de servicios, supervisión de los servicios y pagos). Esas funciones son las que deben ejercer. Al desaparecer las EPS, sus funciones se asignan y distribuyen segmentadas a: la ADRES, las secretarías de salud departamentales, los Fondos Regionales de Salud, otras instancias territoriales que crearía la ley y a los Centros de Atención Primaria (CAPIRS) que también crearía la ley. Hoy contamos con un responsable al cual nos podemos quejar y lo podemos señalar y demandar; mañana, esa responsabilidad quedaría diluida en diferentes instancias de un monopolio estatal con esa nueva forma de aseguramiento.

4. ¿Qué riesgos en particular?

Varios: estaríamos adscritos al CAPIRS más cercano a nuestro hogar que definiría el Estado, lo mismo que la remisión a niveles especializados. desaparece la libre elección, sería el Estado el que decidiría dónde nos atenderían. Mayores riesgos de gasto, ineficiencia, politiquería y corrupción. Prolongadas listas de espera para los servicios, lo que aumentaría el gasto privado de bolsillo y de seguros privados e incrementaría la inequidad pues sería más fácil acceder a la salud para quienes tengan más recursos económicos.

5. ¿Si se pueden calmar los ánimos es que la propuesta no es tan inquietante?

Es un decir que se puedan bajar los ánimos. Lo que se espera es que el Congreso permita dialogar, proponer y concertar. Esta ministra no lo ha querido hacer. La participación ciudadana ha sido con un grupito de activistas. No se escuchan las opiniones contrarias. Poca o nula democracia.

6. De 1 a 100 en termómetro de inquietud y dados los múltiples interrogantes a que alude, por donde calificaría que nos deja la propuesta?

La analogía que hacemos es que por la vía que pretenden no vamos a llenar el vaso medio lleno que constituye hoy el sistema de salud; vamos a romperlo para traer otro vaso y empezar a llenarlo. Las preguntas que subsisten corresponden al derecho de petición que fue radicado ante la ministra por un grupo multidisciplinario de exministros y exviceministros; preguntas que tienen que ver con los mínimos constitucionales que se deben cumplir para reglamentar un Sistema que protege el derecho fundamental de la salud. Hasta el momento sin respuestas.

7. ¿Que destacar de lo susceptible de mejorar sin llegar a extremos como diluir en tanta instancia?

Se necesita más Atención Primaria en Salud (APS), Salud Pública y mayor oferta de recurso humano e infraestructura física y digital. Sobre esto se ha venido trabajando desde hace mucho tiempo. Desde siempre podemos decir. Lo malo es que la propuesta quiere reproducir "salud a su hogar" en todo el país, que no funcionó en Bogotá durante la alcaldía de Petro y creó una frondosa burocracia inefectiva que luego se eliminó. Pero en APS existen ejemplos exitosos que se han señalado en escritos previos. Esos hay que reproducirlos en el país. No es lo mismo Nariño, que Bogotá, Chocó o el Caribe; la Atención Primaria en Salud debe reconocer las realidades locales y no ser unificada a rajatabla.