Editorial: Pacientes: entre la desfinanciación y la indolencia

Augusto Galán Sarmiento MD. MPA 

Director Centro de Pensamiento Así Vamos en Salud 

No es fácil para los ciudadanos entender la desfinanciación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y las discusiones que se manifiestan públicamente sobre el tema. Tratemos de revisar de manera sencilla de qué se trata.

Nuestro SGSSS se financia en su totalidad mediante un fondo común que suma recursos de impuestos generales y recursos de impuestos a la nómina (nuestras cotizaciones), todo lo cual corresponde al 76 por ciento del gasto total en salud.

Cada año, el Gobierno Nacional y el Congreso definen el monto del presupuesto establecido para el año siguiente. Para este 2023, $84 billones de pesos; suma de esos dineros públicos directos y parafiscales (que son también públicos).

A partir de ese presupuesto se determinan dos fuentes esenciales para los pagos de los servicios de salud. La primera, definida por el ministerio, la unidad de pago por capitación (UPC), que corresponde al monto por persona al año con el cual, la entidad encargada (en este caso la EPS), financia las consultas, los exámenes, las intervenciones, los dispositivos y los medicamentos que se hallan costeados en el amplio plan de beneficios en salud, que también establece el gobierno nacional, y que pagará esos servicios atendidos por clínicas, hospitales, laboratorios y profesionales de la salud.

La UPC de este año se determinó en un promedio de $1 millón 250 mil pesos por persona (hay variaciones que dependen de edad y ubicación geográfica). Esta cifra es entregada cada mes por la ADRES a las EPS, en doceavas partes de manera anticipada y de conformidad con el número y el perfil de afiliados que tienen estas entidades. En promedio son $100 mil pesos mensuales por afiliado. Con esa cifra deben financiar los servicios de salud y la gestión administrativa de su operación.

Lo que ha venido sucediendo desde hace varios años, es que el costo de los servicios en salud descritos ha sido superior a la UPC calculada para financiarlos. En el presente año, esos servicios, denominados en general gasto médico en los balances financieros, cuestan a la operación de las EPS, en promedio, el 106% de la UPC definida, porcentaje que no tiene incluido el gasto administrativo de esas entidades. Ese déficit puede ser de alrededor de $3,5 billones de pesos.

Paralelo a ello y desde el inicio del SGSSS, ha habido servicios y tecnologías en salud que no están incluidos en la financiación de la UPC. Los llamamos en un momento servicios NO-POS, luego NO-PBS y en los últimos años, servicios de salud financiados por Presupuestos Máximos (PM). Esta segunda fuente del presupuesto para el pago de los servicios de salud financia hoy: medicamentos para enfermedades denominadas huérfanas, los servicios sociales complementarios, la mayoría de los medicamentos nuevos, algunos suplementos y complementos nutricionales, y medicamentos utilizados para una indicación diferente a la inicialmente aprobada por la agencia reguladora.

El mecanismo de PM ha buscado hacer más eficiente el pago por estos conceptos y se calcula con el histórico del gasto en el que han incurrido las EPS por esos servicios. El valor al que se reconoce cada tecnología se establece con base a un coste de referencia calculado teniendo en cuenta como mínimo la mediana de lo informado por los aseguradores y como máximo el precio de regulación en el caso de los medicamentos.

Por diferentes razones, se están reconociendo apenas en 2023, recursos de PM que corresponden a prestaciones atendidas en 2021 y están pendientes una gran cantidad de 2022. Se estima que, para lograr ponerse al día sobre esta deuda de PM de 2021 y 2022, y mantener la asignación de 2023, se requerirían en el presupuesto de ADRES de este año recursos por valor de $5,5 billones. Sin embargo, en el presupuesto hay hoy $3,5 billones, de los cuales a junio ya se han ejecutado $2,4 billones, lo que implica un faltante importante para este rubro.

En resumen, entre la desfinanciación de la UPC y el déficit de pago por los PM, el faltante para el SGSSS se encuentra en alrededor de los $5,5 billones de pesos a septiembre de 2023.

Los que sufren el impacto de esta situación son los usuarios y pacientes del SGSSS. Los retrasos y las barreras para el acceso a los servicios y a los medicamentos se han incrementado. Son vidas las que están en riesgo. El Ministerio de Salud y la ADRES parecen tener oídos sordos ante la situación. Ojalá otras instancias del Gobierno Nacional, así como el Congreso de la República, la Procuraduría y otras instituciones los hagan entrar en razón y vean el error que están cometiendo.