Editorial: la UPC

Augusto Galán Sarmiento MD. MPA 

Director Centro de Pensamiento Así Vamos en Salud 

Durante un seminario web realizado por este centro de pensamiento, relativo a la gestión de riesgos en salud, uno de los asistentes hizo la siguiente pregunta: “y las EPS, ¿qué hacen con los dineros de quienes no utilizamos los servicios de salud?”.

Buena pregunta que demuestra la incapacidad que se ha tenido para explicar de manera acertada la forma como se gestionan los recursos de las cotizaciones realizadas por los ciudadanos, los cuales se unen con los de impuestos generales aportados por la Nación y con los de las rentas cedidas de impuestos territoriales, en un fondo común, el cual administra la ADRES (antiguamente el FOSYGA), y que ha permitido la distribución solidaria y eficiente de esos recursos.

Estos se distribuyen mediante la prima o monto anual per cápita que asigna el gobierno nacional por cada ciudadano, que se denomina unidad de pago por capitación (UPC). Su cálculo se inicia con la denominada UPC plana.

Desde la perspectiva actuarial, esta prima plana se calcula considerando la siniestralidad (frecuencia absoluta) entendida como el conjunto de atenciones en salud y enfermedad que son objeto de cobertura por un seguro; y por la severidad, entendida como el costo medio por siniestro. Estos dos elementos componen el costo agregado de las reclamaciones, el cual depende del número de afiliados expuestos que se siniestran y el costo del siniestro.

El ajuste por riesgos es una clave adicional para que esa distribución sea más solidaria y eficiente. Permite reconocer que, ante la salud y la enfermedad, cada persona se encuentra en diferente etapa del ciclo de vida y también, cada persona puede enfrentar alguna condición de enfermedad, aunque mayoritariamente nos encontramos sanos y no requerimos los servicios de salud.

Existe una diferencia entre la UPC plana aprobada para cada año y el promedio anual de los reconocimientos por UPC que realmente paga el sistema por la atención en salud. Ese cociente se conoce como el ponderador de la UPC.

Este ponderador se desarrolla mediante cálculos técnicos que tienen en cuenta el ajuste por riesgos. Este ajuste se realiza apaleando a varios factores; el primero y más antiguo, el grupo etario. No son iguales los requerimientos en salud de un bebé en el primer año de vida o de una persona mayor de 60 años, a los que demanda un hombre entre los 18 y 44 o una mujer de este mismo rango de edad.

El segundo factor tiene que ver con las zonas geográficas apartadas que establecen riesgos distintos para las personas, por etnicidad, conflicto armado y otros, que generan una prima adicional en más de 300 municipios del país. Las grandes ciudades es el tercero, porque concentran riesgos de desplazamiento, urbanismo y mayores frecuencias de usos de los servicios de salud.

El cuarto factor tiene que ver con la concentración de riesgo etario. Hay EPS que por diversas razones tienen mucha más población mayor de 60 años, cuya carga de enfermedad es superior por la concentración de enfermedades crónicas como hipertensión arterial, diabetes, enfermedad coronaria o cáncer.

De acuerdo con estudios del Ministerio de Salud, los ajustes de riesgo han pasado de cerca de $60 mil millones en el año 2007, a más de $2,3 billones en el estimado de 2017 en valores corrientes, lo que se traduce en una variación nominal de 4.010 por ciento y en una real de 2.650 por ciento. Los factores que más han influido para ese incremento son, en su orden: el envejecimiento de la población afiliada al régimen contributivo; las dinámicas poblacionales dentro del territorio; y la prima adicional que reciben los afiliados de las ciudades principales. Se ha recomendado una revisión anual sobre la evolución de ese ponderador por su crecimiento acelerado.

Para finalizar, el ingreso base de cotización promedio para el cálculo de la UPC se encuentra en 1,5 SMLMV ($2 millones de pesos); una cotización de alrededor de $250 mil mensuales. La UPC definida para el 2024 se encuentra en $ 1,44 millones de pesos por persona al año en el régimen contributivo y $ 1,25 millones en el subsidiado. Existen tratamientos para el cáncer que pueden costar por persona más de $ 96 millones de pesos anuales y para enfermedades huérfanas mucho más que esa cifra.

El principio de solidaridad se encuentra inmerso en estos cálculos actuariales de la UPC. Los jóvenes subsidian a los mayores y a los más infantes; los sanos subsidian a los enfermos; y los de mayores ingresos a los de menores.  Se necesita revisar la UPC por su monto que no alcanza a financiar de manera suficiente el plan de beneficios más amplio e integral que se atiende en América Latina, pero también para introducir ajustes de riesgo ex post, que estimulen mejores resultados en salud.