Editorial: la seguridad social involuciona

Augusto Galán Sarmiento MD. MPA 

Director Centro de Pensamiento Así Vamos en Salud 

La revista Health Economics, Policy and Law publicó en septiembre de 2023 un artículo escrito por Frederick T Schut, Cornelia Henschke y Zeynep Or, investigadores de Holanda, Alemania y Francia respectivamente, en el cual se hace un análisis sobre la evolución de la seguridad social en salud en Europa y en esos tres países.

Los autores señalan que Cluter en el año 2002 realizó una revisión sobre el progreso de los sistemas de atención de salud de siete importantes países de la OCDE durante el siglo pasado, en la cual distinguió un patrón común de tres oleadas consecutivas de reformas.

Durante la primera -hasta los años 70´s- el principal problema social que buscaron solucionar esos países fue el de garantizar el acceso universal. En los sistemas bismarckianos, lo lograron principalmente mediante la introducción del seguro social obligatorio en el que las aseguradoras sociales de salud (ASS) pasaron de ser fondos independientes de seguros a pagadores pasivos, sin riesgo financiero, a los cuales se les asignaba la tarea de verificar los derechos, las reclamaciones y la legitimidad de la atención.

La combinación de acceso universal, reembolso indefinido y una rápida expansión del sector sanitario de la primera ola, produjo un rápido aumento del gasto en salud pública. Durante la segunda ola - desde años 70´s hasta mediados los 90´s- el principal problema se centró en la gestión de costos, manteniendo al mismo tiempo el acceso universal. Se asignaron a las ASS las responsabilidades de negociar precios y presupuestos con los proveedores, dentro de limitaciones regulatorias.  

Indican los investigadores que, a pesar de ello, la regulación de la oferta y los precios dio lugar a una mala asignación de recursos debido a la falta de incentivos para la eficiencia y la innovación, que en algunos países (ej, en Holanda) dio lugar a listas de espera cada vez mayores.

Lo anterior condujo a la tercera ola de reformas - desde 2000- en la que el principal problema fue mejorar la eficiencia, manteniendo la cobertura universal, el acceso y la gestión de costos.

Durante las dos primeras oleadas, el papel de las ASS fue bastante similar en Francia, Alemania y Holanda de acuerdo con estudios de Barroy, Busse y, Bertens y Vonk. Sin embargo, para la tercera ola, el papel asignado a las ASS se volvió divergente al abordar el problema de aumentar la eficiencia en la prestación de servicios médicos.

En Francia, se reforzó el liderazgo del Estado, en especial en el sector hospitalario, mientras que las ASS fueron responsabilizadas colectivamente -actuando como un solo pagador- para asegurar la eficiencia y calidad de los servicios brindados por profesionales autónomos en la atención ambulatoria. En Alemania, se introdujo la competencia entre las aseguradoras de salud para ofrecerles incentivos a la eficiencia, pero fue mantenido el modelo de negociaciones colectivas entre asociaciones de proveedores y aseguradores. En Holanda, se introdujo la competencia tanto en el lado de las aseguradoras (demanda) y el lado de proveedores (oferta). Se incentivó a las aseguradoras de salud a convertirse en compradores prudentes de servicios al hacerlos competir por los usuarios y al crear espacio para negociar contratos selectivamente con proveedores individuales.

Los investigadores muestran que, en términos de calidad y eficiencia en el gasto, dentro del desempeño general de los tres sistemas, el sistema de salud holandés obtiene mejores resultados que los sistemas de salud francés y alemán. Alemania en particular tiene niveles muy altos de prestación de servicios en todas las áreas. El número de egresos hospitalarios y hospitalizaciones evitables, y el gasto en productos farmacéuticos, son los más altos de los tres países y de la Unión Europea.

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Dentro de los modelos de salud bismarkianos, el colombiano es prácticamente igual al holandés. Hemos logrado evolucionar, durante los últimos 30 años, hasta alcanzar la tercera ola que describen los investigadores europeos. Ya logramos la cobertura universal, hemos alcanzado grandes avances en la gestión del costo y nos encontramos justamente en el foco de asignar los recursos con mayor eficiencia para beneficios de usuarios y pacientes. De eso se trata la gestión integral de los riesgos en salud que mencionamos tanto, desde que se inició toda esta discusión de la reforma en salud.

En contravía de estas, y otras evidencias técnicas, el gobierno nacional quiere devolvernos a la primera ola de la seguridad social; la más costosa, ineficiente e inequitativa. Esta realidad se demuestra con el modelo del FOMAG que, debemos reiterar, es el piloto que el gobierno quiere implantar en todo el país, así el ministro busque ahora negar sus propias palabras.

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Nota: La decisión de EPS Sura de radicar su plan de desmonte progresivo, es una evidencia clara de la manera como el gobierno fue marchitando las EPS hasta llevarlas a la insostenibilidad, a pesar de los múltiples llamados para financiar bien el sistema de salud hechos por los usuarios y pacientes, la academia, los centros de pensamiento, algunos prestadores y proveedores de insumos, la Corte Constitucional y las mismas EPS. La determinación de Sura se suma a la de Compensar y a las erróneas intervenciones de otras EPS que el gobierno ha realizado. El colapso advertido del sistema de salud avanza para desventura de la población y como se lo propuso el gobierno nacional.