Durante el foro "Descentralización en Salud: Cómo Replantearla", en el que participaron el Ministro y el Viceministro de Salud, académicos y experto de la OCDE, entre otros, se hizo una evaluación del modelo que cumple 25 años de existencia y aún no ha mostrado resultados. Las brechas entre municipios son una muestra de ello. Piden revisar el modelo de descentralización en salud a la luz de las capacidades y los problemas de las regiones.

Diseñar un sistema de salud que parta de las realidades de los municipios, cuente con información detallada de las metas que se proponen los alcaldes y gobernadores, sea claro con las funciones del nivel local y central y entregue los recursos necesarios para el desempeño de las tareas, son los elementos principales que el país requiere para lograr que el modelo de descentralización en salud dé este servicio a la población, como fue el propósito para el cual fue establecido hace 25 años.

"Tiene sentido que la rectoría de servicios como salud y educación esté a nivel local porque es quien puede entender mejor las necesidades de la comunidad, su contextos, historias (...) Sin embargo, a veces no se desempeña como deseamos y hasta en los países más sofisticados, desarrollados, hay una variación entre regiones porque el gobierno local no cumple sus responsabilidades de la manera deseada", señaló Ian Forde, jefe de Calidad y Resultados en Salud de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), en el foro "Descentralización en Salud: Cómo Replantearla", convocado por Así Vamos en Salud en asocio el Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud (Proesa) y realizado en la Universidad Icesi en Cali.

Forde analizó con un equipo de la OCDE el modelo de descentralización en 15 países y encontró cuatro razones por las cuales no se cumplen los supuestos por los cuales fue creado: brechas en la información (no existe información de indicadores y metas ni manera de compartirla), brechas en la capacidad (el recurso humano no está capacitado y no se tienen lo componentes tecnológicos adecuados), brechas en el financiamiento (falta de los recursos necesarios para cumplir con las responsabilidades) y brechas en las rendición de cuentas (no hay transparencia sobre el papel de cada actor del sistema y se mezclan funciones dentro de una institución o personas).

"Les decimos a los alcaldes y gobernadores que se comporten como adultos, pero los seguimos tratando como niños y, por el otro lado, el discurso de ellos es: quiérame mucho pero déjeme solo", señaló el ministro de Salud, Alejandro Gaviria, durante el foro para explicar cómo parte de los problemas que se dan con la descentralización son producto de la desconfianza que se tiene hacia las entidades territoriales y del interés de estas por tener un estado proveedor.

"Muchos de los actos administrativos se dan suponiendo que los recursos no van a ser bien manejados. Necesitamos generar confianza de parte y parte para que la descentralización funcione mejor (...) Necesitamos reglas claras, competencias distribuidas entre territorios y rendición de cuentas", señaló el Ministro.

El alcalde de Cali, Rodrigo Guerrero, también mencionó la necesidad de evitar los clichés que se tienen acerca de que la deshonestidad es un problema de las regiones y alentó a los niveles locales a ayudar a cambiar ese pensamiento. De igual forma, pidió al gobierno central y a quienes diseñan la política pública que al hacerla tengan en cuenta las realidades de las regiones. "Los dictados políticos son buenos si se interpretan en el contexto ysi el sistema central es lo suficientemente flexible para ver lo que pasa", dijo.

Reforma de la ley 715

Para Augusto Galán, director del observatorio Así Vamos en Salud, en este tema hay una tarea pendiente que tiene que ver con la gobernabilidad de la descentralización. En ese sentido propuso una revisión de las competencias teniendo en cuenta el rol rector y de prestación de servicios de las entidades territoriales. "Cuáles de ellas se deben descongestionar, cuáles se deben desconcentrar y en qué niveles", preguntó.

Por su parte, el Viceministro de Salud Prestación de Servicios, Fernando Ruiz, insistió en la necesidad de determinar las capacidades de las entidades territoriales y localizar los problemas para sobre eso definir el tipo de sistema que se requiere. "Hay abandono de niños y falta de acceso de agua en Chocó, problemas de nutrición en La Guajira y problemas cardiovasculares en las grandes ciudades, debemos tener una visión clara de dónde están los problemas para enfocar el sistema", aseguró.

Siguiendo esa línea señaló que parte de los cambios se pueden abordar desde la Ley 715 de 2001, si logra un planteamiento de una política de atención integral y no solo de financiamiento de la salud.

Ramiro Guerrero, director de Proesa, también indicó la necesidad de reformar dicha ley, pero con el fin de que se dé la posibilidad de tener un modelo dual que responda a las necesidades de las regiones.

Finalmente, el Viceministro de Salud agregó que se debe hacer una discusión sobre cuáles son los perfiles de los profesionales de la salud que se requieren a futuro teniendo como visión la atención integral.

Como se ve, expertos en diferentes áreas de la salud e investigadores participaron en el foro con el fin de propiciar un análisis y un debate de la descentralización, a partir de los diagnósticos que se han dado sobre este modelo en Colombia y en otras partes del mundo. A continuación, un resumen de sus intervenciones.

Augusto Galán, director del observatorio Así Vamos en Salud

Presentó los antecedentes de la descentralización que comenzaron en la década de los 80 y continuaron en la del 90 cuando se dio el mayor auge: se expidió la Ley 10 de 1990, que estableció la forma de llevar a cabo la descentralización; se dio un aval al enfoque descentralista con la Constitución de 1991 y se expidieron la Ley 60, que señaló nuevas reglas para educación, salud y saneamiento, y la Ley 100, que instituyó el Sistema de Seguridad social Integral. En 2001 se expidió la Ley 715 que estableció la distribución del sistema general de participaciones.

A pesar de tener una trayectoria tan amplia, numerosos estudios hanevidenciado debilidades en el modelo, especialmente en la rectoría:debilidad en la capacidad institucional, falta de claridad de la normativa, superposición de funciones entre entidades, ausencia de metas y objetivos claros, debilidad en los procesos operativos y en requerimientos técnicos y ausencia de una metodología de seguimiento y evaluación de normas.

Con este panorama, la Ley 1444 de 2011 estableció la reforma del Ministerio de Salud que dio una oportunidad de reformar el sistema para dar precisión de responsabilidades al Instituto Nacional de Salud, el Invima, la Superintendencia Nacional de Salud y el IETS, pero dejó pendiente la revisión de la descentralización.

En ese sentido, es importante tener presentes las razones por las cuales no se logra consolidar el modelo para hacer las correcciones del caso (Guerrero, Prada, Chernichovsky y Urriego):

Se delegaron funciones sin consultar la capacidad de quienes las deben ejercer.
La ley es muy general y trata en muchas ocasiones a municipios pequeños y grandes como si fueran iguales.
Se delegó la prestación pública de manera fragmentada entre municipios y departamentos (niveles 1, y 2,3).
El aseguramiento, función crítica en el sistema, se delegó a EPS de naturaleza y calidad heterogéneas. La delegación del aseguramiento va encadenada con la de la prestación, puesto que son las EPS las que escogen a los prestadores de sus redes.
Las entidades territoriales no tienen ningún rol en la habilitación de EPS, ni en la
Hay traslapes y duplicidades en ciertas tareas.
Existen funciones que podrían no ser compatibles entre sí, en una misma entidad.
La Superintendencia de Salud, que es el gran supervisor nacional, no tiene presencia por fuera de Bogotá.
Las Secretarías Departamentales también tienen funciones de inspección, vigilancia y control, pero difícilmente las pueden ejercer con las EPS que son el principal cliente de sus hospitales.
En resumen, se requiere optimizar la descentralización de salud.

Ian Forde, jefe de Calidad y Resultados en Salud de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE)

Explicó que la OCDE está integrada por 34 países que económicamente son desarrollados, tienen mercados abiertos y son democráticos. Un total de 22 comités estudian diferentes sectores y cada seis meses sus miembros se reúnen en París (Francia) para compartir buenas prácticas y tener diálogos sobre política. En su caso pertenece al comité de salud donde los integrantes han visto que hay diferencias entre los países sobre el tipo de gobernanza en salud porque unos son federados y otros, centralizados.

La OCDE hizo una investigación en 15 países miembros para saber por qué no se logra que los gobiernos locales cumplan sus objetivos en salud, los hallazgos evidenciaron cuatro razones principales:

1. Brechas de información: no se tiene información adecuada para prestar o gestionar lo que está      pedido por otro nivel de gobierno. No existe información o se tiene pero hay barreras que impiden compartirla de manera adecuada.
2. Brechas de capacidad: el gobierno local no tiene capacidad suficiente para cumplir sus responsabilidades, esto es en cuanto a recursos humanos que no tienen la formación adecuada.
3. Brechas en financiamiento: no se tienen los recursos necesarios para cumplir las responsabilidades o se tienen pero no son bien gestionados. Los incentivos no son bien diseñados y el flujo de financiamiento no funciona.
4. Brechas en la rendición cuentas: no hay transparencia alrededor de un papel o una persona y se mezclan funciones dentro de una misma institución o persona.

Para mantener el equilibrio entre el gobierno central y el local se identificaron cuatro elementos:

1. Claridad de lo se quiere del nivel local. Tener claras las expectativas y muy bien definidas con indicadores y metas que sean publicados. Para luego, con un sistema sofisticado, verificar los datos. En Dinamarca y Reino Unido, por ejemplo, cada año el gobierno central especifica lo que quiere para ese año del gobierno local.
2. Relación entre responsabilidades recursos e incentivos. El reto está en determinar cuáles son los recursos adecuados, tarea que se puede hacer de diferentes maneras. En Dinamarca, por ejemplo, el gobierno central deja que el nivel regional lo establezca. En Portugal el gobierno central elabora los planes.
3. Diálogo eficaz y continuo entre gobierno central y gobiernos locales. Es importante identificar las expectativas, los indicadores, publicarlos, discutir los recursos y precisar los resultados y eso requiere un diálogo frecuente entre el gobierno local y el central. En Italia tienen la agencia Agenas que coordina ese diálogo.
4. Flexibilidad de los acuerdos entre los dos niveles de gobernanza. Se requiere ser consciente de los errores y repensar lo que sea necesario. Turquía realizó una reforma para concentrar las funciones en el gobierno central, pero no dio resultados y ahora está en proceso de crear unos organismos menos centralizados, de dar autonomía al servicio local.

Qué significa todo eso para Colombia. Aquí la descentralización es doble: la reforma de los años 90 implicó una descentralización territorial, pero también una de funciones. Se ve que tiene una dirección de estrategia clara, cobertura universal, igualdad de paquetes de servicios en diferentes sistemas, instituciones centrales fuertes; pero no hay un buen nivel de confianza entre el nivel central y el local, la capacidad local es variable, faltandatos de desempeño (recursos y resultados calidad, casi no existen), lasEPS no demuestran realmente su valor y no están llevando el riesgo financiero a nivel adecuado.

Con se panorama las recomendaciones para Colombia son: ser claro en lo que pide a EPS y tener indicadores; modificar los sistemas de pago para recompensar la calidad; crear una cohorte de médicos y enfermeras en atención primaria para que tengan un papel importante a nivel local y extender la participación en esfuerzos en bechmarking.

Julio Padilla, coordinador Nacional Programa Dengue/CHIK/ZIKA del Ministerio de Salud y Protección Social

Señaló que la trilogía dengue, chikunguña y zika se debe a la migración de las poblaciones y a la falta de servicios. En ese sentido, se estudia cómo tener resultados en términos de una mejor prevención y control de este tipo de eventos.

El dengue existe en 850 municipios endémicos que notifican casos anualmente, pero de esos solo 57 son focos principales y por consiguiente son los lugares en donde se concentra la mayor carga, lo que corresponde a menos del 10% de municipios del país.

La infestación del Aedes Aegypti, que lo produce, así como las otras dos enfermedades, se da en másdel 90% del territorio situado por debajode los 2.200 msnm.

La reflexión actual es cómo abordar estas enfermedades teniendo claro que el dengue es un problema histórico y dinámico, tiene una magnitud e importancia (morbilidad, mortalidad, carga económica y social) y existe una responsabilidad individual, familiar, social, institucional y sectorial sobre su aparición.

Para esa reflexión vale la pena entender que es necesario salir de las campañas y mirar la complejidad. La OPS y la OMS recomiendan un modelo que opere en el nivel local, incluyendo actores sociales e institucionales, lo cual requiere una definición de perfiles y competencias; focalización y características de cada escenario (revisando los determinantes), entrenamiento a la comunidad y reorientación de los servicios de salud.

Sergio Prada, investigador de Proesa e investigador Universidad Icesi

Su presentación fue sobre la doble descentralización en el sector salud: nuevas y viejas tensiones, en ella señaló que la descentralización no ha logrado cerrar las brechas en el acceso a servicios, como lo demuestran diferentes hechos. Uno de ellos: Chocó tiene una esperanza vida del grupo de países como Mongolia, Bután, Bolivia y Yemen; mientras que regiones como Bogotá tienen niveles de esperanza de Dinamarca y Estados Unidos.

En su concepto, la doble y triple descentralización se da con la Ley 10/1990 que descentralizó la salud a municipios y departamentos y a hospitales públicos; con la primera elección de alcaldes en 1988 y de gobernadores en 1991 y, finalmente, con la Ley 100/93 que dio una competencia regulada.

Esas normas y otras más crearon una tensión que sigue sin resolverse: el país quiere un estado regulador o un estado prestador. Para afrontar la situación no se disponen de referencias internacionales porque no hay un caso con tantas descentralizaciones a la vez.

En cuanto a los obstáculos para que opere la descentralización señaló:

1. Espacio de decisión: el rango de escogencia permitido por las autoridades nacionales a las autoridades locales no es amplio, basta con mirar leyes y decretos.
2. Capacidad institucional: es la habilidad de ejercer las funciones propias con efectividad, eficiencia y sostenibilidad, para ello hay que ver los recursos no financieros (físicos y humanos), el capital humano (experiencia, educación, entrenamiento) y la gestión de procesos de administración del sistema (qué tanta información fluye y qué estandarizada está la información).
3. Rendición de cuentas:para operacionalizarla el Banco Mundial señaló cinco elementos que se deben revisar: 1. qué fue lo que se delegó y 2. qué recursos se dieron para cumplir la tarea, 3. qué información se tiene para ver si se logró lo establecido.4. El que delegó la tarea debe tener potestad de quitar lo delegado o castigar y 5. proponer que se analice operativamente los cambios.

Luis Alberto Tafur, profesor Universidad del Valle

Su presentación fue en torno al recurso humano en salud en el marco de la salud pública y la descentralización. En ese sentido señaló que el país carece de información precisa sobre el número de especialistas con los que cuenta, dada la inexistencia de un censo de recurso humano y la carencia de procesos de certificación y recertificación. También debido a que el seguimiento y control del recurso humano de la salud ya no es del resorte del Ministerio de Salud y Protección Social sino del Ministerio de Educación.

Llamó la atención sobre varios artículos de la Ley Estatutaria, entre ellos los que indican la necesidad de contar con disponibilidad de personal médico y profesional competente, accesibilidad a tecnologías y servicios y contratos laborales para el recurso humano, pues según las cifras nada de eso se cumple.

Por ejemplo, el país contaba en 2011 con 16,8 médicos y 9,2 enfermeras por cada 10.000 habitantes, cuando la recomendación de la OPS y la OMS es un mínimo de 25 por cada profesional. Además, bacteriología, odontológica y enfermería tienen menos egresados y mantienen esa tendencia desde el 2012. Solo el 50 % del personal de planta tiene contrato a término indefinido y es en el sector privado y la mayoría de médicos, enfermeras, bacteriólogos y odontólogos ganan entre 2 y 4 salarios mínimos legales vigentes.

En conclusión:

• La disponibilidad del talento humano se concentra en Bogotá, Atlántico, Antioquia y Valle del Cauca.
• Las regiones Oriental y Norte del país muestran la menor proporción de prestadores y el menor acceso.
• El número de programas de pregrado ha aumentado en el país, pero con concentración en Bogotá, Atlántico, Antioquia y Valle.
• Hay déficit de especialistas en todas las regiones del país. Llama la atención el cierre de programas de Residencia en Ginecología y Pediatría en Bogotá.
• Colombia es el único país de Latinoamérica donde el Ministerio de Educación es el rector de la política de formación de especialistas en salud.
• No se dispone de información acerca de la calidad de los egresados de los diferentes programas de salud.
• Continúa la vinculación mediante contratos de prestación de servicios, tanto en entidades públicas como privadas, con remuneración inferior a la que recibe el personal de planta.
• Continúa la tercerización en la contratación de personal, principalmente en instituciones públicas.

En resumen, los problemas para resolver son:

•Coordinación
•Capacidad
•Escala mínima
•Compatibilidad de funciones

Descargar Presentación Augusto Galán Así Vamos en Salud

Descargar Presentación Ian Forde OCDE

Descargar Presentación Julio Padilla MinSalud

Descargar Presentación Sergio Prada PROESA

Descargar Presentación Luis Alberto Tafur Universidad del Valle