Así Vamos en Salud convocó a un grupo de expertos del sector para reflexionar sobre la situación financiera por la que atraviesa la salud. Sus recomendaciones son tener una visión a largo plazo y establecer planes para diferentes escenarios temporales. La variabilidad del sistema, el gran reto que ve experto de la OCDE que visitó Colombia.

Soluciones a corto y mediano plazo que permitan resolver los problemas coyunturales; pero sobre todo una visión a largo plazo del sistema de salud, que responda a un modelo diferente de prestación del servicio, con actores armonizados entre ellos y con ciudadanos comprometidos con un pacto social, son las medidas que en concepto de un grupo de expertos le permitirán al sector salud salir de la actual situación financiera.

"Les proponemos que hablemos del financiamiento del sistema. Tenemos un déficit de 5.000 millones de pesos, que equivale a un punto del PIB. Dónde conseguir ese punto o qué hacer. No podemos seguir en el diagnóstico sino que tenemos que pasar la página, saber cómo se avanza en ese sentido", les pidió Augusto Galán, director de Así Vamos en Salud, a los expertos convocados por este observatorio a una mesa de trabajo sobre financiación.

En el encuentro participó Ian Forde, jefe de Calidad y Resultados en Salud de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), quien viajó a Colombia invitado por Así Vamos en Salud y el Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud (Proesa) para participar en el foro anual de Así Vamos en Salud: 'Descentralización en Salud: Cómo Replantearla´ llevado a cabo en Cali en días pasados. En el foro Forde presentó los hallazgos del análisis realizado al modelo de descentralización en 15 países de la OCDE.

Además de Forde, en la mesa sobre financiamiento de Así Vamos en Salud asistieron Carmen Eugenia Dávila, viceministra de protección social, Ana Lucía Muñoz especialista líder en protección social del Banco Interamericano de Desarrollo, Augusto Acosta consultor financiero en el sistema de salud, Catalina Gutiérrez investigadora de Fedesarrollo, David Bardey profesor asociado de la Facultad de Economía de la Universidad de los Andes, Gabriel Mesa gerente general de EPS SURA, Gilberto Barón asesor de Ministerio de salud y Protección Social, Nelcy Paredes vicepresidente operativa y financiera de ACEMI, Olga Lucía Acosta asesora regional para Colombia de la CEPAL, Juan Pablo Uribe director general de la Fundación Santa Fe de Bogotá, y José Luis Méndez gerente corporativo de Productos ROCHE S.A.

La Viceministra de Salud fue enfática en afirmar que el problema financiero de la salud tiene múltiples manifestaciones, a las cuales debe prestarse la misma atención para solucionar el problema de fondo. En la lista de manifestaciones están la falta de flujo de recursos; el no pago de deudas (particularmente de entidades territoriales);la corrupción de entidades territoriales y el detrimento de los patrimonios de las EPS, originado en la poca trayectoria del sistema y en la falta de regulación de un régimen de manejo de riesgo financiero.

En ese sentido, el Gobierno ha ido tomando diferentes medidas. Por ejemplo, en el caso de saneamiento se tramitaron cinco leyes y se hizo el cálculo preciso de los giros directos a las EPS que se perdieron, los cuales estaban en el orden de los 530.000 millones de pesos y no de 2 billones, como ellas aseguraban. Con la Ley 1450 de 2011 estos dineros se están volviendo a pagar, de esa forma el saneamiento será de 75%. "Esperemos que con las regalías se pueda sanear totalmente", dijo la Viceministra.

En cuanto a la liquidez de las EPS, se pensó en generarla de la misma manera como lo hacen los demás sectores: a través de la banca privada y pública, para lo cual el Gobierno está sensibilizándola. "Cuando se necesitan los servicios financiaros hay cierto recelo en la banca. Estamos haciendo operaciones de compensación de tasa, que la utilizan todos los sectores, y propiciando estas líneas a través de inversión pequeña para jalonar líneas de largo plazo con periodos de gracia para que se dé un respiro", explicó la funcionaria.

Los créditos serán blandos y con ellos se espera lograr una capitalización de 5,2 billones de pesos a siete años. "Necesitamos propiciar mecanismos de liquidez para no continuar con moras con los prestadores. Las EPS tenían con ellos deudas, pero no con el sistema financiero.Los préstamos no son una solución estructural son de coyuntura", precisó la Viceministra.

Finalmente, la funcionaria señaló que la sostenibilidad futura del sistema, de cara a la Ley Estatutaria, con las condiciones de acceso, modelo de atención y abordaje en el plan de beneficios que establece, es una preocupación que se tiene en el tema financiero, por ello en 2016 el reto del Gobierno será contar con un plan de beneficios que cumpla las expectativas de la gente, pero que responda a los incentivos.

"Hay una discusión compleja que no se ha dado porque hay posiciones diferentes en el Gobierno, sobre el tema tarifario, antes era piso y hoy es detecho tarifario. Tenemos 36 fuentes distintas de recursos y esperamos no perder ninguna y tener otras (...) La Ley Estatutaria requiere más recursos, con los que hoy tenemos no podemos abordar los retos de esta ley", dijo.

Por esa razón, el Ministerio de Salud y Protección Social tiene cuatro propuestas de financiación:crear el impuesto a bebidas azucaradas, aumentar el del tabaco, explorarcotizaciones diferentes por niveles de ingresos (quitar el tope de 25 salarios mínimos) y una iniciativa que se ha elaborado con cooperación del Banco Interamericano de Desarrollo (BID): gravar el origen de la renta de rentistas de capital (arrendamiento e inversiones), iniciativa que el Ministerio presentó a la Comisión de Expertospara la Equidad y la Competitividad Tributaria y al Ministro de Hacienda.

Tareas a largo plazo

Sobre los préstamos de la banca, Bardey insistió en señalar que estos sean solo para resolver la coyuntura actual y no para el financiamiento del sector porque no es seguro. De igual forma, recomendó revisar la suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), consejo señalado por varios de los asistentes. "Creo que la UPC no alcanza. Hay un problema de insuficiencia de la UPC enorme y reducir o alivianar el desperdicio no es de corto plazo", aseguró Paredes.

"Tenemos 400 dólares percápita en salud y es de los más bajos que conozco, pero el nivel de deficiencia es muy alto. A futuro cómo vamos a gastar. Seguimos gastando más de lo que podemos. Es parte de lo que hay que mirar", agregó Mesa.

"Mientras tengamos recobros, no POS y con Ley Estatutaria sin que se trabaje un contrato social para poner controles no va a haber UPC suficiente. En un país en el que todos tenemos derecho a todo y no deberes no hay recursos de salud que aguanten", señaló Muñoz.

Por eso, los expertos coincidieron en ubicar las medidas y recomendaciones en escenarios de corto, mediano y largo plazo, como asegura el Gobierno que está haciendo, aunque para algunos de los expertos convocados no todas las medidas son acertadas. "Creo que son malas en la coyuntura cuando se miran las cifras completas. Uno no ve en el corto plazo de este cuatrienio, del que pasó un año, ninguna posibilidad al ver al escenario fiscal (...) No se ve que la reforma que se va a presentar tenga el margen para enfrentar en la magnitud que queremos, elevar sensiblemente el gasto en salud elevando las UPC", afirmó Acosta (CEPAL).

"Es difícil separar los problemas de corto plazo de los de largo plazo, si se mira lo que está pasando en conjunto con el sistema. Se presenta como un problema de liquidez pero es un problema más de fondo", señaló Barón, para quien hay un aspecto al que no se le ha dado suficiente atención y es la falta de armonización entre los mecanismos contables y de gestión de los recursos, pues los recursos que se están entregando a las EPS e IPS no son descargados de sus deudas y, por consiguiente, no se tiene información sobre esos recursos que están impactando la disminución de las cifras.

"La contabilidad no es clara, los registros no se llevan. La Superintendencia debería tener un papel fundamental de control y gestión en ese sentido. Esas cuentas deberían llevarlas para tener un registro claro, oportuno y preciso de esa información", dijo.

Por su parte, Uribe señaló que es incorrecto pensar que el déficit financiero es el problema del sistema, para él se requieren múltiples intervenciones que logren ajustarlo, hacerlo más sólido, sostenible y con un mejor desempeño, y esas intervenciones pasan por la rectoría y la gobernabilidad del sistema.

"Se requiere primero que por encima de los actores haya una visión de largo de plazo, que muestre al país hacia dónde se va a desarrollar, la mayoría de los actores hoy miran hacia distintos lados. Además, se requiere determinar cómo las medidas de corto y largo plazo apuntan a esa visión a largo plazo. En segundo lugar se necesitan en el sistema pesos y contrapesos, no puede vivir con una cadena de conflictos de intereses (gente que gana sin hacer bien las cosas, problemas de información y de gerencia). Mirar al gobierno desde lo macro hasta lo más micro para que haya transparencia y buena gestión", aseguró.

Precisamente, el punto del control fue mencionado por otros expertos de la mesa que adicionaron a la idea de protocolos y guías para monitoreary supervisar a ciertos actores, entre ellos los preescriptores, la imperiosa necesidad de capacitar a todos los actores y a la ciudadanía en general para que se logre un gran pacto social.

"Debemos ver cómo comprometemos a los actores en una racionalidad del costo (...) Hay patrones de comportamiento que si no se logran corregir no se podrán hacer mayores cambios. Además, hay una condición del sistema que no ayuda: quien se supone que debe manejar los recursos no tiene ninguna gestión con quien ordena el gasto, que es quien preescribe. Debe haber control, supervisión, protocolos y por encima de todo eso, se debe crear un nivel de consciencia colectiva y una armonía entre los actores del sistema". Indicó
Augusto Acosta.

Méndez señaló que esa conciencia, necesaria para hacer frente a los desafíos que implicará la Ley Estatutaria, se consigue con educación."Hay que unirse al pacto social desde una estrategia muy grande de educación, en la que además los empresarios entendamos que todos debemos aportar", dijo.

Para Muñoz los problemas de endeudamiento reposan en un tema estructural: el modelo de descentralizacióny el modelo de atención,debido a queprivilegió los altos cosos, los especialistas yla entrada al sistema por las urgencias. "Mientras no tengamos una red que a partir de un nivel primario de atención redireccione hacia la red especializada, vamos a seguir teniendo altos costos. Y el tema de la descentralización que no ha operado como se esperaba tampoco ayuda. El Ministerio puede aprovechar la reforma de la Ley 715 (2001) para hacer esos cambios", aseguró.

Finalmente, Forde señaló que el sistema de salud colombiano es como una moneda con dos caras, por un lado es maduro y por otro, inmaduro. En el primer caso destacó el hecho de que para el país el sistema de salud tenga un valor que no es cuestionable, con lo cual puede pedir recursos al gobierno central.

La otra cara, que para él es la negativa,es la variabilidad. "El gran reto del sistema de Colombia es la variabilidad. Hay demasiada en términos de la oferta, las actividades, los costos y las capacidades. En términos de oferta hay zonas donde hay demasiados hospitales públicos compitiendo entre sí y en otras zonas donde no hay suficientes camas. También hay enorme variabilidad entre hospitales en términos de costos. Un hospital pude ofrecer por cadera fracturada mayor costo que otro hospital y en términos de capacidad, hay unas EPS que manejan el riesgo clínico bien y otras que manejan facturas, pero no el riesgo financiero. Además, existe a nivel territorial pero también a nivel institucional. No solo hay variabilidad por la geografía también en términos de instituciones", dijo.

En su concepto, Colombia "no tiene un buen abordaje sobre este problema". Requiere una política para responder a la variabilidad en la que haya incentivos para disminuirlaque incluyanmultas o sanciones. "En Italia había una variabilidad en las cesáreas y para reducirlas se hizo un trabajo de apoyo técnico uno a uno. Una entidad que funcionaba bien con una que no. Y también había supervisión", explicó.

"Me parece que el sistema de salud de Colombia está entrando a una segunda fase. Ha logrado los planes de cobertura universal, más de 95 %, POS igualado, instituciones en buena posición, política bien desarrollada e instituciones.Este capítulo acaba y entra al capítulo de cómo manejar esa variabilidad del sistema. Ese es el gran reto para la segunda fase de Colombia", sostuvo.